申訴人姓名

身分證號碼

出生年月日

　 年　月　日

服務單位

職稱

文件送達地址

電話

壹、決定書送達日

中華民國　　年　　月　　日

貳、提起申訴日期

中華民國　　年　　月　　日

參、申訴之事實及理由：

 肆、希望獲得之行政救濟：

伍、檢附文件及證據(列舉於後，裝訂為附件)

陸、就本申訴事件有無提請訴願或訴訟：

此致

桃園市立桃園特殊教育學校技工工友申訴評議委員會

申訴人：                  （簽名並蓋章）

中華民國 　年　 月　 日